FRATURA DO COLO DO FÊMUR

A fratura do colo do fêmur pode acometer jovens ou idosos, porém apesar de ser a mesma fratura, o mecanismo de trauma e a forma de tratamento é totalmente diferente.

Nos jovens a fratura ocorre em traumas de alta energia, principalmente acidentes automobilísticos.
Já nos idosos a fratura do colo do fêmur, ocorre em traumas de baixa energia, sendo fraturas patológicas por OSTEOPOROSE.
A fratura do fêmur nos idosos ocorrem na sua região proximal - colo do fêmur e região intertrocanteriana. A fratura do colo do Fêmur ocorrem principalmente em mulheres pós menopausa ( 65 - 75 anos ). Já a fratura transtrocanteriana ocorre em pacientes ainda mais idosos ( 70-80 anos ) sem predileção por sexo masculino ou feminino.


A fratura do colo do fêmur apresenta nos estudos uma grande morbidade e mortalidade.
50% dos pacientes morrem em até 2 anos após o trauma. E dos outros 50%, a grande maioria, terá uma maior dificuldade de andar e de realizar suas atividades diárias como ir ao mercado, banco e etc...
Logo, mesmo com a evolução das técnicas cirúrgicas e dos materiais utilizados, a melhor forma de tratamento é a prevenção da fratura em idosos.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO DA FRATURA DO FÊMUR PROXIMAL EM IDOSOS:

1 - Prevenção e tratamento da osteoporose - quanto maior a densida óssea do idoso, menor será a chance da ocorrência das fratura patológicas

2 - Realização atividade física - quanto mais ativo o idoso, maior será sua massa óssea e muscular, melhor será seu equilíbrio e assim menor chance de quedas

3 - Tratamento de doenças que alteram o equilíbrio - vertigens, doenças neurológicas, hérnia de disco cervical entre outras

4 - Medidas de segurança domiciliares - o local mais comum , onde ocorre a fratura nos idosos, é no ambiente domiciliar. Logo adaptar a residência ao idoso é fundamental ( projeto casa segura )

TRATAMENTO

No caso de ocorrer a fratura, o tratamento sempre será CIRÚRGICO, sendo considerada uma URGÊNCIA ORTOPÉDICA.
Quanto mais precoce for operado o idoso, menos tempo ficará internado e acamado, tendo uma recuperação muito mais rápida e menor chance de complicações como trombose, embolia pulmonar, pneumonia, infecções urinárias e etc
Nas fraturas do colo do fêmur sem desvios, pode ser realizado a fixação da fratura com parafusos canulados . Já nas fraturas desviadas, está indicada a artroplastia do quadril ( prótese do quadril ).

Nas fraturas intertrocanterianas podem ser utilizadas  as placa DHS ou as hastes intra medulares na fixação da fratura. Cada uma com suas indicações principais
Importante lembrar, que idosos com fratura do fêmur proximal, deve realizar a profilaxia contra a trombose venosa profunda e embolismo pulmonar, com fisioterapia respiratória e mecânicas e com o uso de anticoagulantes.

SÍNDROME DO PIRIFORME

DEFINIÇÃO:

A síndrome do piriforme, chamada por muitos como a "síndrome do bumbum sarado", caracteriza-se pela compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme na sua saída da pelve para a região glútea.
O músculo piriforme tem como principal função a rotação externa da coxa, sendo auxiliado por outros músculos nesta função, os chamados rotadores externos do quadril, que estão em íntimo contato com o nervo ciático.
Devido à esta relação de proximidade do nervo ciático com o músculo piriforme, qualquer processo que leve a um aumento deste músculo pode causar compressão do nervo ciático levando a neurite             ( inflamação do nervo gerando a dor ).
 Algumas destas causas são a hipertrofia muscular devido a trabalho intenso da musculatura glútea principalmente em mulheres, inflamação ou hematoma pós trauma na região, alterações anatômicas locais, uso de próteses de silicone colocadas sob os glúteos entre outras.

HISTÓRIA E CLÍNICA:

História de dor em queimação irradiando pela face posterior do glúteo e coxa, que confunde muito com a compressão do nervo ciático por hérnia discal.
Início da dor em mulheres, que obtiveram grande aumento de massa muscular glútea em curto espaço de tempo com a musculação, principalmente se associado com uso de hormônios esteróides.
Alguns achados clínicos podem ser valorizados para o diagnóstico desta síndrome.
Comum em pessoas, principalmente em mulheres, que trabalham muito tempo sentadas e sentem a dor principalmente quando se levantam.
Queixa comum é a dor na palpação do nervo ciático na região glútea.
Atrofia isolada do glúteo máximo pode ser encontrada, porém é achado pouco comum.
Alguns testes específicos são realizados como o teste de Freiberg ( dor com rotação interna forçada com coxa extendida ) e o teste de Pace ( dor quando feita a abdução e rotação externa da coxa contra a resistência) sendo este o teste mais específico para a patologia.
APÓS EXAME FÍSICO CARACTERÍSTICO,  solicitamos exames complementares apenas para confirmar o diagnóstico. Entre eles o mais utilizado é a ressonância nuclear magnética

TRATAMENTO

O tratamento é conservador, sendo raríssimas as indicações de tratamento cirúrgico, que consiste na ressecção do músculo pirirforme para liberação do nervo ciático.
O tratamento fisioterápico é fundamental, com o objetivo da melhora do processo inflamatório local e melhorar o alongamento dos rotadores externos e da musculatura glútea. Alguns exercícios são mostrados na figura abaixo.
Pode ser associado anti inflamatórios e analgésicos no tratamento.


Apesar da síndrome ser mais comum em mulheres, que fazem muita atividade para hipertrofia da musculatura glútea, esta prática não deve ser condenada, pois o acontecimento da síndrome é pouco comum.

PRÓTESE DE QUADRIL

DEFINIÇÃO

Artroplastia total do quadril, consiste na substituição de um quadril com grande limitação funcional e doloroso por uma prótese metálica ou de outros materiais como a cerâmica por exemplo.
A principal indicação desta cirurgia é a DOR refratária a outros tratamentos conservadores e não achados radiográficos de degeneração articular.
A causa mais comum da indicação da artroplastia total do quadril é a artrose, porém outras como osteonecrose do quadril e sequelas de doença do quadril da criança também devem ser mencionadas.
Esta cirurgia é de grande porte,  logo apresenta riscos como infecção, luxação ( saída da prótese de seu local ), hemorragia, trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, fratura do fêmur , entre outros. Por este motivo o estudo detalhado da patologia e a indicação correta são fundamentais.
Quando bem indicada e sem complicações os resultados são excelentes, propiciando uma grande melhora da qualidade de vida do paciente.
O pós operatório acarreta uma redução excessiva da dor na maioria dos pacientes ( 95-98%), melhora do arco de movimento do quadril e maior capacidade de realizar todas suas atividades diárias.

PRÓTESE CIMENTADA DO QUADRIL

Esta técnica consiste na fixação da prótese de quadril com cimento ósseo constituído por polimetilmetacrilato ( PMMA ). Este cimento atua interpondo-se entre o osso e a prótese, a fixando sobre pressão. O manto de cimento entre o osso e a prótese deve ter a espessura entra 1,5 - 3,0 mm, para garantir uma boa resistência evitando que a prótese solte do osso.
Utilizamos esta técnica principalmente em pacientes mais idosos, que não possuem uma boa qualidade óssea. Nestes casos não será possível o crescimento ósseo necessário para a fixação da prótese sem o cimento.
Nesta técnica é FUNDAMENTAL a colocação correta do cimento.
Deve ser feito sobre pressão e ocupar toda interface óssea que receberá a prótese de forma homogênea.
Se não for feita uma cimentação adequada, esta terá uma durabilidade menor, soltando a prótese mais precocemente, sendo necessário uma revisão ( troca da prótese ) em um curto espaço de tempo.



PRÓTESE NÃO CIMENTADA

Utiliza-se esta técnica em pacientes com boa estrutura óssea, que permita o crescimento ósseo em direção a prótese a fixando de forma biológica sem a necessidade de cimento.
Na maioria das vezes o material usado na fabricação destas próteses é o titânio.
O titânio possui uma estrutura trabeculada, que permite a penetração do tecido ósseo para seu interior, fixando de forma estável a prótese no osso.
Para uma boa fixação, esta prótese deve ser introduzida sob forte pressão inicial, para entrar bem justa ao osso. Este tipo de fixação é chamada de PRESS-FIT.



PRÓTESE HÍBRIDA

A artroplastia total do quadril apresenta dois componentes: o acetabular e o femoral.
Quando um dos componentes é colocado de forma cimentada e o outro de forma não cimentada, esta técnica é denominada artroplastia total do quadril híbrida.
A forma híbrida mais comum é o componente acetabular ser não cimentado e o componente femoral ser cimentado.
Com a evolução das técnicas e da tecnologia dos materiais, a fixação do componente acetabular, na maioria das vezes, deve ser feita de forma não cimentada.

BENGALA E ARTROSE NO JOELHO

Estudo realizado na UNIFESP e publicado na revista Annals of the Rheumatic Diseases ( http://ard.bmj.com/content/71/2/172.full?sid=b8efe0d0-0b72-42b7-bcf4-0a6752701bbb ) mostrou resultados favoráveis na melhora da dor e na diminuição do uso de anti inflamatórios nos pacientes com artrose no joelho.
Porém esta informação deve ser bem interpretada e não ser considerado um "milagre" no tratamento da artrose do joelho.
O uso da  bengala não trata a causa da doença, apenas melhora a dor.
Como toda patologia, principalmente as degenerativas e evolutivas, o tratamento da sua causa é fundamental, e não apenas dos seus sintomas.
A bengala não melhora a evolução da doença, apenas pode aliviar a dor.
Algumas medidas podem retardar a evolução da doença. A prática de exercícios como hidroginástica e pilates, aumentam a massa muscular, melhoram a flexibilidade, ajudam a perder peso e evitam a redução do arco de movimento da articulação.
O objetivo aqui é mostrar, que o uso da bengala pode auxiliar o tratamento da artrose no joelho, mas está longe de ser o ponto principal do tratamento.

OSTEONECROSE DO QUADRIL

DEFINIÇÃO

A osteonecrose do quadril ocorre devido a falta de vascularização de uma determinada área da cabeça femoral, acarretando em necrose             ( morte ) das células desvascularizadas. Estas células mortas se tornam mais frágeis, entram em colapso e geram uma deformidade da cabeça femoral. 

É uma patologia de caráter progressivo, que afeta pacientes principalmente entre a 3 - 5 década de vida, que se não tratada leva a deterioração completa da articulação do quadril.

Doença mais comum em brancos, homens e pode ser bilateral em cerca de 50% dos casos

A Osteonecrose pode ocorrer em 80 % das fraturas deslocadas do colo femoral,

O achado mais comum na osteonecrose é a diminuição ou obliteração da circulação sanguínea de uma área especifica do osso. Se a área for pequena e não adjacente a uma superfície articular, o infarto pode ser assintomático e ter pouca manifestação clinica.

CAUSAS

Vários são os fatores que podem comprometer a vascularização da cabeça femoral e assim causar a osteonecrose

1 - Fraturas desviadas do colo femoral

2 - Uso Abusivo de Álcool 

3 - Uso de corticóides

4 - Lupus e outras doenças reumatológicas

5 - outras

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico precoce é fundamental por ser uma doença de caráter progressivo.

O primeiro diagnóstico é a dor no quadril, manifestada como uma dor na virilha. Outros achados como a dificuldade de andar e a limitação do arco de movimento da articulação também pode ser encontrada.

Exames como a radiografia do quadril e a ressonaância nuclear magnética podem confirmar o diagnóstico.

TRATAMENTO

O tratamento sempre é cirúrgico, porém varia muito de acordo com a fase da doença. Nas fases iniciais, quando não há uma deformidade grande da cabeça femoral e alteração degenerativa da articulação do quadril, esta pode ser mantida. Em casos avançados a artroplastia total do quadril ( prótese de quadril )  é a única medida terapêutica a ser usada.

A grande vantagem do tratamento precoce é a possibilidade de manutenção da articulação do quadril.

A foragem ( descompressão central ) é um tratamento cirúrgico, que pode evitar a progressão da necrose da cabeça femoral. Esta técnica consiste em reduzir a pressão dentro da cabeça femoral e assim preservar a vascularização da mesma. Muitas vezes não conseguimos alcançar   este objetivo com a foragem, porém é uma tentativa que sempre deve ser usada, caso seja possível.

Juntamente com a foragem, podemos acrescentar enxerto ósseo na área do defeito ósseo criado após a retirada do osso necrótico da cabeça femoral, para ajudar evitar o colapso e deformidade da mesma.

ARTROSE DO QUADRIL

DEFINIÇÃO

É o resultado de eventos mecânicos e biológicos, que desestabilizam os processos normais de           degradação e síntese de condrócitos da cartilagem articular, matriz extra articular e osso subcondral. Estas alterações incluem o aumento de água e a diminuição  de proteoglicanos e matriz colágena, tudo isso levando deterioração da cartilagem articular. A artrose da articulação coxofeoral ( quadril ) é caracterizado pela presença de dor, redução da mobilidade articular podendo ter até rigidez articular e dificuldade para caminhar.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

O principal fator de risco para a artrose do quadril é a idade. O desgaste da cartilagem articular é mais comum em idosos. Porém adultos jovens podem apresentar artrose precoce do quadril devido à doenças desta articulação, tais como o impacto fêmur acetabular ,epifisiólise e fraturas, pois estas alteram a anatomia normal desta articulação.

Outro fator de risco para a artrose do quadril é a obesidade.

O tratamento inicial sempre deve ser o conservador, usando condroprotetores (sulfato de glicosamina, entre outros), realizando fisioterapia e medidas nutricionais para redução da massa corpórea, caso seja necessário.

O tratamento cirúrgico está indicado quando o processo doloroso não é resolvido com as medidas conservadoras. 

Outra indicação de tratamento cirúrgico é na prevenção da artrose e não na cura desta. São indicadas em pacientes jovens que apresentam alterações anatômicas do quadril, que devem ser corrigidas e assim não causarão seu desgaste  no futuro.

O tratamento cirúrgico de eleição é a artroplastia total do quadril ( prótese de quadril ) , que consiste na substituição de uma articulação doente por uma nova. 

Há inúmeras próteses no mercado, e cada uma será indicada de acordo com o tipo de defeitos ósseo e articular do paciente. Por este motivo a doença deve ser muito bem tratada e estudada, para a cirurgia ser bem indicada e ter sucesso terapêutico 

GELO OU CALOR

Uma pergunta frequente no dia a dia do ortopedista é se o paciente deve aplicar gelo ou água quente no local da dor.

Nos casos traumáticos e nas patologias degenerativas articulares oriento o paciente a usar o gelo nos primeiros 7 dias para diminuir a resposta inflamatória no local.
Já nos pacientes com dores crônicas de origem muscular, como por exemplo na fibromialgia, o paciente geralmente não responde bem ao gelo, sendo a água MORNA útil para diminuir o espasmo muscular e assim as dores locais

Porque usar a crioterapia ( GELO )?
O gelo diminui o metabolismo e a atividade tecidual, inclusive de vasos e nervos.
Inicialmente ocorre uma vasoconstrição e logo em seguida uma vasodilatação reflexa.
A água morna por sua vez provoca somente a segunda fase ou seja vasodilatação.

A vasoconstrição produz o efeito anestésico no local( por isso sentimos menos a pele no local quando tocamos)por um período prolongado mesmo com a retirada do gelo.

A vasodilatação reflexa que ocorre após os primeiros minutos é mais intensa e mais prolongada quando é usado o gelo em comparação com a produzida pela água morna. Sempre deixando claro que a água é MORNA, e não quente.

Alguns pacientes podem não suportar bem o gelo, este fenômeno é muito comum em idosos. Áreas de protuberância óssea, como na coluna cervical, também não respondem bem ao gelo

O gelo deve ser usado por quantos minutos ?

Entre 15 e 20 minutos, evitar o uso por períodos mais prolongados,pois pode provocar queimaduras. Para diminuir ainda mais o risco de queimaduras nunca devemos colocar o gelo diretamente sobre a pele, esta deve estar protegida por um pano e o gelo deve estar dentro de uma sacola plástica.

Bolsas térmicas ou gelo?
O uso de saco plástico com gelo picado g é muito mais eficiente. O saco plástico cheio de gelo se molda a superfície da região e proporciona uma temperatura homogênea em todos os pontos, e além disso sua temperatura se mantém por mais tempo que as bolsas térmicas.

O que é banho de contraste?

O banho de contraste é o uso de água morna e água gelada de modo alternado. Em geral é usado para melhorar os edemas crônicos.

O banho de contraste deve ser preparado com duas bacias. Na primeira coloque água quente até uma temperatura de 36-38 graus, na outra coloque agua gelada com vários cubos de gelo. Inicialmente colocando os pés ou as mãos na água morna durante 3 minutos e a seguir coloque na água gelada durante 1 minuto. Repita este processo 3 a 5 vezes e sempre terminando pela água fria. A medida que a água morna for esfriando complete com mais água quente.

Cada paciente pode responder de maneira diferente a termoterapia, mas espero que a idéia básica tenha sido passada.